contoh surat pernyataan fisik bidang tanah

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( Milik Perorangan Warisan )

Saya/ Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    :

Umur                    : 

Suku                     :

Pekerjaan             : 

No. KTP              : 

Alamat                 :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Kami dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di :

Jalan                                                     : 

Jorong                                                  :

Nagari/Desa/Kelurahan                       : 

Kecamatan                                           : 

Kabupaten                                            : 

Seluas                                                   : 

Penggunaan Tanah                               : 

Batas – batas tanah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara                               :

2. Sebelah Timur                              : 

3. Sebelah Selatan                           : 

4. Sebelah Barat                               : 

Bidang tanah tesebut Saya / Kami peroleh dari warisan sesuai dengan Surat Keterangan Ahli Waris tanggal 03 Januari 2018 (terlampir) yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan dibenarkan oleh saksi – saksi :

1.    Nama	:	2.    Nama	:
Umur	:	Umur	:
Suku	:	Suku	:
Pekerjaan	:	Pekerjaan	:
Alamat	:	Alamat	:

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Saya / Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana.

Demikian Surat pernytaan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.                                                                                                        

Geragahan, 04 Januari 2018

     Yang Menyatakan,

     ( ............................. )

SAKSI - SAKSI

( 1......................... )

( 2. ..................... )

Mengetahui :

Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah

           .............................................